Medicare 在 6 个州增加 AI 支持的预先授权(WISeR, 2026):如何避免延迟和拒绝 ## 问题(以及它打击) 如果你在 Original Medicare (传统的服务费),你住在 Arizona,新泽西,俄亥俄,德克萨斯州或华盛顿,你的医生办公室可能很快会告诉你:“我们需要预先授权,而 Medicare 将支付” 这对于许多人来说是新的和令人困惑的,因为传统的 Medicare 历史上使用的预先授权比许多私人计划少。从 1 月 1, 2026开始,CMS 正在推出一项名为 **Wasteful and Inappropriate Service Reduction (WISeR) 模型的试点。 根据 WISeR,这些
谁最受影响: - 计划某些更高审查的外科手术或设备的人(该列表根据模型为特定服务) - 没有专门的预先审查人员的小诊所 / 独立实践 - 需要时间敏感的疼痛或移动干预的患者(“不紧急”并不意味着“可以等待数月”) ## 为什么它正在发生CMS框架WISeR作为减少 欺诈,浪费和滥用的尝试,并确保服务在医学上是必要的 - 使用技术公司**和改进的工具(包括人工智能)来简化评论。
与此同时,供应商和政策观察家担心: - 不明确的提交工作流程和行政负担,尤其是在发布的早期(axios.com) - 激励措施:模型参与者可能会根据“预防开支”得到补偿,而具体的批评者担心可能会做出偏见的决定(axios.com) 单独 - 但相关 - SCM还发布了旨在改善
“这会被发票给原始医疗保健,并需要WISeR事先授权或预付医疗检查吗?” 为什么这有助于:办公室有时会混淆医疗福利,商业保险和医疗保健服务费用之间的工作流程。
请订购的临床医生办公室组装: 1. 诊断和症状持续时间 2. 保守的治疗(PT,药物,注射)和结果 3. 相关的成像 / 实验室和日期 4. 确切的 程序 / 设备代码被要求(计费团队可以提供它) 5. 一个简短的 医疗必需性叙述 符合付款人的覆盖标准 然后请求您的记录副本。
使用此频率: - 48小时提交后: 确认它实际上提交了,并请求参考/确认号码(或提交记录)。 - 第5日至7日:请求状态书面(门户消息,传真确认或电子邮件,如果允许)。
解决方案 4:如果您收到拒绝,请求确切的拒绝原因,而缺少的元素CMS政策方向(以及新规推出的)强调拒绝应该提供 具体的理由 – 这是您需要修复和重新提交或上诉的内容。 (cms.gov) 拒绝时,请问 - “缺少什么确切的文档?” - “哪些覆盖标准尚未满足?” - “是否允许再提交附加记录,或者我们必须上诉?”
解决方案 5:如果你是病人,运行与 Medicare / SHIP 帮助的平行轨道 如果你陷入困境: - 拨打 1-800-MEDICARE并询问WISeR预先授权在你的状态中是如何处理的,以及通常需要哪些文件。 - 联系你的州 SHIP (国家医疗保险援助计划)免费,无偏见的帮助导航医疗问题。 (他们不能向提供商提交临床记录,但他们可以帮助你了解权利,通知和下一步) ## 快速检查清单(打印此) - [ ] 确认你在这个服务的 Original Medicare (不需要医学优势) - [ 询问 ] 服务是否受到 Medicare 问题的影响 (AZ, NJ, OH, OK, TX, WA) - [ ] 获取程序
1) 这种情况是否也适用于 Medicare Advantage? WISeR 被描述为在列出的州影响 **传统费率为服务的 Medicare。 Medicare Advantage 计划已经通常根据自己的规则使用预先授权。 (aha.org) #### 2) 将紧急护理延迟吗? CMS 和描述该模型的利益相关者表示它针对选定的服务,并围绕减少浪费/不适当护理;它不是作为紧急护理优先授权计划的框架。 然而,“非紧急”服务可以是时间敏感的 - 积极的文档问题。 (
如果我的医生说“我们在等待”,我接下来应该问什么? 请求(a)提交日期,(b)跟踪/参考号码,以及(c)添加了什么文件,然后请求发送的副本。 ### 5) 这是一个更大的推动解决预先授权的一部分吗? 是的,CMS还已经完成了互操作性和预先授权政策,旨在标准化数据交换,提高透明度,并设置更清晰的时间框架 - 许多根据付款人类型的合规日期在2026年至2027年。 (cms.gov 模型,从 2026 年开始,使用技术支持的预先授权 / 预先治疗审查,用于六个州(AZ, NJ, OH,OK, TX, WA)的选定的外科用品和服务。
2026年至2027年间的日期。
行动摘要: 确认您的服务是否受到影响;提交前编制医疗必需性文件;获得提交证据;按照定义的频率进行跟踪;请求特定拒绝理由并重新提交/上诉与目标文档;寻求帮助通过1-800-MEDICARE和SHIP进行导航。 关键词: WISeR模型,Medicare预先授权2026年,原始Medicare预先治疗审查,AI预先授权Medicare,CMS WISeR六个状态,预付医疗审查,文件检查清单,拒绝理由,重新提交,上诉。