Medicare está añadiendo autorización previa AI-enabled en 6 estados (WISeR, 2026): Cómo evitar retrasos y denegaciones ## El problema (y quién lo golpea) Si usted está en Original Medicare (tradicional tarifa-por-servicio) y usted vive en Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, o Washington, su oficina de médico puede pronto decirle: “Necesitamos autorización previa antes de Medicare va a pagar.” Esto es nuevo y confuso para muchas personas porque Medicare tradicional históricamente usó menos autorización previa que muchos planes privados. A partir de Enero 1, 2026, CMS está lanzando un piloto llamado el **Wasteful e Inappropriate Service Reduction (WISeR) Modelo. Bajo W

Quienes son más afectados: - Personas programadas para ciertos procedimientos o dispositivos ambulatorios de mayor escrutinio (la lista es específica para el servicio bajo el modelo) - Clínicas más pequeñas / prácticas independientes sin personal dedicado pre-auth - Pacientes que necesitan intervenciones de dolor o movilidad sensibles al tiempo (donde "no emergencia" todavía no significa "puede esperar meses") ## Por qué está sucediendo CMS frames WISeR como un intento de reducir fraude, desperdicio y abuso y para asegurar que los servicios son médicamente necesarios - usando empresas de tecnología y herramientas mejoradas (incluyendo AI) para simplificar las revisiones. (aha.org) - Incentivos: los participantes del modelo pueden ser compensados en función de los gastos advertidos, lo que preocupa a los críticos podrían ser decisiones bias (axios.com) Sep

“¿Está esto siendo facturado a Original Medicare, y ¿requiere una autorización previa de WISeR o una revisión médica de pago previo en nuestro estado?” ¿Por qué esto ayuda: las oficinas a veces mezclan flujos de trabajo entre Medicare Advantage, seguro comercial y tarifa de servicio de Medicare. Obtener claridad temprano evita cancelaciones de última hora. ### Solución 2: Crear un “paquete de pré-abastecimiento” antes de que se presente la solicitud La mayoría de las denegaciones/retrasos son problemas de documentación, no desacuerdos clínicos. Pídale a la oficina del médico que ordene que asemble: 1. el diagnóstico y la duración del síntoma 2. Tratamientos conservadores probados (PT, medicamentos, inyecciones)

Utilice esta cadencia: - 48 horas después de la presentación: confirme que realmente se envió y solicite un número de referencia/confirmación (o registro de envío). - Día 5-7: solicite el estado de la solicitud por escrito (mensaje del portal, confirmación de fax o correo electrónico donde se permita). - Si se demora: pregunte si la oficina puede escalar a través de su proceso de contratista/modelo de Medicare.Tip: Mantenga un simple registro de llamadas con fecha/hora, nombre y lo que dijeron. ### Solución 4: Si recibe una denegación, solicite la razón exacta de la denegación y la dirección de la política del elemento que falta del CMS (y las reglas más recientes) enfatiza que las denegaciones deben proporcionar **motivos específicos

Solución 5: Si usted es el paciente, ejecute una pista paralela con la ayuda de Medicare / SHIP Si está atrapado en el limbo: - Llame 1-800-MEDICARE y pregunte cómo se trata la autorización previa de WISeR en su estado y qué documentación se requiere por lo general. - Póngase en contacto con el SHIP (Programa de Asistencia al Seguro de Salud del Estado) de su estado para obtener ayuda gratuita e imparcial para navegar por los problemas de Medicare. (No pueden enviar registros clínicos para el proveedor, pero pueden ayudarle a comprender los derechos, las notificaciones y los próximos pasos.) ## Lista de verificación rápida (imprimir esto) - [ ] Confirme que está en Original Medicare (No Medicare Advantage) para este servicio

1) ¿Esto también se aplica a Medicare Advantage? WISeR se describe como afectando a las tarifas tradicionales por servicio de Medicare en los estados listados. ¿Planes de Medicare Advantage ya utilizan comúnmente la autorización previa bajo sus propias reglas. (aha.org) ### 2) ¿Será el cuidado de emergencia retrasado? CMS y las partes interesadas que describen el modelo indican que se dirige a servicios seleccionados y está posicionado alrededor de la reducción de desperdicios / cuidados inapropiados; no está enmarcado como un programa de priorización de autorización

4) Si mi médico dice “estamos esperando”, ¿qué debo preguntar a continuación? Preguntar por (a) la fecha de envío, (b) el número de seguimiento/referencia, y (c) qué documentación se adjunta – luego solicitar una copia de lo que se envió. #### 5) ¿es esta parte de un mayor impulso para corregir la autorización previa? Sí CMS también ha finalizado la interoperabilidad y las políticas de autorización previa diseñadas para estandarizar el intercambio de datos, mejorar la transparencia y establecer marcos de tiempo más claros –muchos con fechas de cumplimiento en 2026–2027 dependiendo del tipo de pagador. (cms.gov Factos: CMS está lanzando el Modelo WISeR (Reducción de Servicios Desperdiciosos e Inapropiados) a partir de 2026, utilizando una Regla Final de Autorización Previa / Pre-tratamiento para artículos y servicios ambulatorios seleccionados en seis estados (AZ, NJ, OH, OK, TX, WA).Los proveedores pueden tener que presentar documentación de autorización previa o revisión médica de pago previo.CMS también ha emitido una Regla Final de Autorización Previa de Interoperabilidad con plazos de decisión (72 horas acelerados, 7 días estándar para los pagadores afectados) y requisitos para razones específicas de denegación, con muchas fechas de cumplimiento en 2026-2027. Resumen de la acción: Confirmar si su servicio

Fuentes 1. [1] CMS / AHA resumen del anuncio piloto de WISeR y estructura de modelo 2. [2] CMS Interoperabilidad y autorización previa Regla final comunicado de prensa (frames de tiempo de decisión, razones de denegación, tiempo de cumplimiento) 3. [3] hoja de datos CMS sobre Interoperabilidad y autorización previa Regla final (requisitos de API y fechas) 4. [4] Informe sobre las preocupaciones de despliegue de WISeR y detalles de revisión capacitados por IA 5. [5] Resumen del alcance del modelo de WISeR (estados, ejemplos de categorías de servicios, proveedores) 6. [6] cobertura de operaciones de CDI / salud resumiendo el tiempo de WISeR (línea 1 de enero de 2026 a 31 de diciembre de 2031) y ejemplos de servicios dirigidos